Ліки, рахунки та участь у витратах
Як працюють франшиза і Selbstbehalt, чому за оригінальні препарати платять 40 %, як читати рахунки лікаря та що робити, коли каса відмовляється платити.
У Швейцарії пацієнт завжди бере участь у витратах на лікування. Щоб не отримувати неприємних сюрпризів, варто розуміти три речі: франшизу, Selbstbehalt і те, як ходять рахунки.
Франшиза і Selbstbehalt
- франшиза — сума, яку ви щороку платите самі, перш ніж каса почне відшкодовувати: від 300 до 2500 франків на вибір, для дітей від 0;
- після франшизи ви платите 10 % вартості (Selbstbehalt), але не більше 700 франків на рік для дорослих і 350 для дітей;
- вища франшиза = нижча премія, але весь ризик перших витрат на вас. Якщо регулярно лікуєтеся — вигідніша мінімальна франшиза. Детальніше: Медичне страхування.
Ліки: рецепти, генерики і 40 %
- страхування відшкодовує ліки з офіційного переліку, виписані лікарем, — з урахуванням франшизи та Selbstbehalt;
- з 2024 року за дорогі оригінальні препарати, які мають дешевший генерик чи біосимiляр, Selbstbehalt становить 40 % замість 10 % — просіть генерик, аптека зобов'язана попередити про різницю;
- якщо з медичних причин вам потрібен саме оригінал, лікар зазначає це в рецепті — тоді підвищений Selbstbehalt не застосовується;
- звичні українські препарати можуть мати іншу назву або відпускатися лише за рецептом — називайте фармацевтові діючу речовину.
Як ходять рахунки
- часто рахунок надсилають вам додому (система tiers garant): ви платите лікарю, надсилаєте рахунок касі, каса повертає свою частину. Не відкладайте оплату — діють звичайні строки платежу;
- в аптеках і лікарнях частіше діє tiers payant: рахунок іде напряму в касу, а вам виставляють лише вашу частину;
- перевіряйте рахунки: дата, лікар, послуги. Помилки трапляються; питання ставте спершу практиці, потім касі;
- зберігайте рахунки й підтвердження оплат — вони знадобляться для податкової декларації та можливих суперечок.
Якщо платити важко
- перевірте право на знижку премій (Prämienverbilligung) — див. Медичне страхування;
- якщо ви на соціальній допомозі, премії та участь у витратах зазвичай враховує служба — узгоджуйте лікування з нею;
- не ігноруйте рахунки й нагадування: несплата премій веде до стягнення, а в деяких кантонах — до списку боржників з обмеженням послуг. Домовляйтеся з касою про розстрочку заздалегідь.
Каса відмовляється платити
- запитайте письмове обґрунтування відмови; для дорогих чи планових процедур заздалегідь просіть підтвердження покриття (Kostengutsprache);
- не згодні — вимагайте формальне рішення (Verfügung) і подайте заперечення у зазначений у ньому строк;
- безкоштовно посередничає омбудсман медичного страхування — om-kv.ch;
- за потреби зверніться до юридичної консультації вашого кантону.
Часті запитання
Мені прийшов рахунок, хоча я думав, що «все покриває страховка». Чому?
Найімовірніше, це ваша франшиза або Selbstbehalt — вони законні й неминучі. Порівняйте рахунок із випискою каси (Leistungsabrechnung): там видно, що зараховано у франшизу.
Чи можна не платити, поки каса не відшкодує?
Ні. У системі tiers garant ви зобов'язані оплатити рахунок лікаря у строк незалежно від того, коли каса поверне свою частину.